Для пациентов
Строение женской половой системы
- Наружные половые органы
- Особенности строения влагалища
- Функции влагалища
- Микрофлора влагалища.
- Состав нормальной вагинальной микрофлоры
- Видовой состав микрофлоры влагалища
Женская половая система состоит из непосредственно половых органов, молочных желез, некоторых отделов головного мозга и эндокринных желез, регулирующих работу половых органов. Это органы, так или иначе участвующие в самом главном деле женщины — рождении ребенка. Женские половые органы делятся на внутренние и наружные в зависимости от того, расположены они внутри малого таза (самый нижний отдел брюшной полости) или снаружи.
НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
К наружным половым органам относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, вход во влагалище, девственная плева (она является границей между внутренними и наружными половыми органами).
К внутренним половым органам относятся влагалище, матка ее придатки (маточные трубы и яичники), а также соединительные ткани и гладкомышечные образования, призванные фиксировать положение матки.
Давайте рассмотрим, что же представляет собой влагалище.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА
Влагалище — это полая эластичная мышечная трубка, своеобразный канал, который соединяет область наружных половых органов (вульву) и матку. Среднестатистическая длина влагалища составляет от 7 до 12 см, но размер этого органа немного различается у каждой женщины, он индивидуален. Когда женщина стоит, влагалище слегка изгибается вверх, не занимая ни вертикальное, ни горизонтальное положение.
Стенки влагалища имеют толщину 3 — 4 мм и состоят из трёх слоев:
Внутреннего. Это слизистая оболочка влагалища. Она покрыта многослойным плоским эпителием, который образует множество складок во влагалище (обратите внимание на рисунок, влагалище кажется трубчатым). При необходимости влагалище может изменяться в размерах благодаря этим складкам.
Среднего. Это гладкомышечный слой влагалища. Пучки мышц ориентированы преимущественно продольно, но представлены и пучки циркулярного направления. В своей верхней части мышцы влагалища переходят в мускулатуру матки. В нижнем отделе влагалища они становятся более прочными, постепенно вплетаясь в мышцы промежности.
Наружного. Так называемый, адвентициальный слой. Этот слой состоит из рыхлой соединительной ткани с элементами мышечных и эластических волокон.
Стенки влагалища делят на переднюю и заднюю, которые соединены одна с другой. Верхним концом стенки влагалища охватывают часть шейки матки, выделяя влагалищную его часть и образуя вокруг этой области так называемый свод влагалища.
Нижним концом стенки влагалища открывается в преддверие. У девственниц это отверстие закрыто девственной плевой.
Как мы уже сказали, влагалище эластично, оно способно расширяться во время полового акта, а также во время родов, чтобы дать возможность выйти плоду (до 10 — 12 см в диаметре). Эту возможность обеспечивается за счет среднего гладкомышечного слоя. Всвою очередь, наружный слой, состоящий из соединительной ткани, связывает влагалище с соседними органами, не относящимися к половым органам женщины — мочевым пузырем и прямой кишкой, которые, соответственно, находятся впереди и сзади влагалища.
Внутренние стенки влагалища выстланы особыми железами, выделяющими слизь. Эта слизь беловатого цвета с характерным запахом, имеет слабокислую реакцию. Слизь не только увлажняет нормальное, здоровое влагалище, но и очищает его от так называемого «биологического мусора» — от тел погибших клеток, от бактерий, благодаря своей кислой реакции препятствует развитию многих болезнетворных микробов и т.д.
В норме слизь из влагалища выделяется в очень небольших количествах. В том случае, если у вас присутствуют обильные выделения, которые никак не связаны с днями овуляции, нужно обратиться к гинекологу и пройти детальное обследование, даже если вас ничто не беспокоит. Влагалищные выделения — симптом воспалительных процессов, которые могут вызываться как не очень, так и весьма опасными инфекциями.
В норме влагалище все время должно быть влажным, что не только помогает сохранять здоровую микрофлору, но и обеспечить полноценный половой акт. Процесс выделения секрета влагалища регулируется действием гормонов эстрогенов. Что характерно, в период климакса количество гормонов резко снижается, из-за чего наблюдается сухость влагалища, а также болезненные ощущения при половом контакте.
Как правило, бледно-розового цвета, при беременности стенки влагалища становятся ярче и темнее. Кроме того, влагалищные стенки имеют температуру тела и на ощупь мягкие.
ФУНКЦИИ ВЛАГАЛИЩА
Половая функция
Основной функцией влагалища является его участие в процессе зачатия ребенка: семенная жидкость, выделяющаяся при половом акте, попадает во влагалище, откуда сперматозоиды проникают в полость матки и труб. Сперма скапливается, в основном, в заднем (наиболее глубоком) своде влагалища, который граничит с шейкой матки. Обычно канал шейки матки прочно закупорен слизистой пробкой, но если женщина находится в фазе овуляции, если яйцеклетка уже вышла из яичника, то слизь становится менее вязкой, позволяя сперматозоидам преодолеть шейку матки и достичь яйцеклетку, то есть, совершить оплодотворение и дать начало новой жизни.
Родовая функция
Влагалище образует вместе с шейкой матки родовой канал, по которому проходит ребеночек из матки. Во время беременности ткани влагалища изменяются под действием гормонов, в результате чего стенки влагалища становятся более эластичными, они способны растянуться настолько, чтобы беспрепятственно вывести плод.
Защитная функция
Важной является также барьерная функция влагалища и способность его к самоочищению. Как мы уже говорили выше, влагалище изнутри покрыто слоями плоских клеток — многослойным плоским эпителием, или слизистой оболочкой. Слизистая постоянно находится во влажном состоянии благодаря железам, вырабатывающим влагалищную смазку. Смазка представляет собой смесь из различных биологических жидкостей – слизи шеечного канала и желез влагалища, отмерших клеток влагалищного эпителия, различных микроорганизмов. Она прозрачна, имеет нейтральный запах и кислую среду. Слизистая оболочка влагалища преграждает путь болезнетворным микробам.
Особое значение имеет способность влагалища к самоочищению, или к регулированию чистоты своей среды. Этот процесс регулируется яичниками, выделяющими женские половые гормоны — эстрогены и прогестерон. Под влиянием эстрогенов в клетках слизистой оболочки влагалища синтезируется вещество гликоген, из которого затем образуется молочная кислота. Процесс образования молочной кислоты из гликогена происходит при участии молочнокислых бактерий (палочек Додерляйна), при этом влагалищная среда поддерживается в кислом состоянии (рН колеблется от 3,8 до 4,5).
Влагалищная микрофлора является авангардом защиты половых органов женщины от инфекций. Во влагалище здоровой женщины содержатся, в основном, палочки Додерляйна, а также небольшое количество других микроорганизмов, в том числе стафилококков, стрептококков, дрожжевых грибков, анаэробов. Кислая среда здорового влагалища не позволяет размножаться другим микроорганизмам, даже возбудители гонореи и трихомониаза могут в небольших количествах присутствовать во влагалищной микрофлоре, не приводя к развитию инфекции.
До сих пор встречаются женщины, которые неправильно понимают гигиену половых органов. Они практикуют промывание влагалища водой или какими-либо растворами с гигиенической целью. На самом деле это вредит полезным микроорганизмам и никак не помогает женщине. Ведь природа заложила способность влагалища к самоочищению.
Выводящая функция
Влагалище также служит своеобразным каналом, через который выводятся из организма физиологические выделения влагалища и шейки матки. К функциям влагалища относится выведение из организма физиологических влагалищных выделений, о которых мы говорили чуть выше. У здоровых женщин количество выделений составляет до 2 мл в сутки, но объем их может меняться в зависимости от фазы менструального цикла. В норме они представляют собой прозрачные или молочного цвета выделения равномерной консистенции без запаха, которые не приносят женщине дискомфорта, не вызывают неприятных ощущений.
Менструальные выделения также выводятся через влагалище.
МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА
Как и остальные среды организма, контактирующие с внешней средой (например, полость рта, нос), влагалище здоровых женщин не является стерильным, а заселено многочисленными микробами, которые формируют так называемую нормальную микрофлору влагалища.
Особенности микрофлоры влагалища взрослых женщин
Во влагалище здоровой женщины преобладают полезные микроорганизмы. Ведущее место среди них занимают лактобактерии (палочки Дедерлейна) — микроскопические бактерии, вырабатывающие перекись водорода и формирующие своеобразный барьер на пути распространения патогенных (болезнетворных) микробов. Кроме того, молочная кислота, которая образуется в процессе их жизнедеятельности, в значительной мере определяет кислотность (рН) среды влагалища. При достаточном количестве лактобактерий кислая среда влагалища сдерживает рост болезнетворных бактерий. Таким образом, полезная микрофлора защищает влагалище от микробов, которые могли бы вызвать воспаление. Если лактобактерии погибают из-за каких-либо причин, кислотность влагалищной среды понижается и число патогенных бактерий увеличивается — развивается вагинальный дисбактериоз.
Состав микрофлоры влагалища определяет и состав микрофлоры двух прилежащих к нему органов – шейки матки и мочеиспускательного канала. В процессе эволюции ряд микроорганизмов приспособился к обитанию в мочеполовых органов человека. Часть из них мирно сосуществует с организмом, размножается и даже выполняет весьма нужные функции. Такая микрофлора названа нормальной (естественной).
Кроме палочек Дедерлейна, во влагалище здоровых женщин могут быть обнаружены незначительные количества стафилококков, стрептококков, грибков из рода Кандида, а также уреаплазм. Таким образом, бок о бок с полезными живут бактерии, имеющие болезнетворные свойства, но эти свойства не имеют возможности проявиться, пока этому мешают их полезные соседи. При нормальном иммунитете, как правило, различные микроорганизмы, заселяющие влагалище, пребывают в состоянии «перемирия». При ослаблении иммунитета создаются благоприятные условия для расширения сферы влияния патогенных микробов.
Из-за различных гинекологических заболеваний (в том числе в случае заболеваний, передающихся половым путем) состав микрофлоры влагалища может измениться, а по характеру его изменения можно установить причину болезни.
Особенности микрофлоры влагалища в период до полового созревания
Интересно то, что состав микрофлоры влагалища женщины не является неизменным на протяжении всей жизни. Некоторые ученые считают, например, что сразу после рождения влагалище девочки заполнено густой слизью и поэтому стерильно. Только через 3-4 часа после появления на свет во влагалище обнаруживаются лактобактерии, бифидобактерии и др. микроорганизмы. По данным специалистов, микрофлора половых путей девочек представлена преимущественно кокковой флорой, в вагинальных мазках определяются единичные лейкоциты и эпителиальные клетки. В основном это занос микробов из родовых путей матери и с кожных покровов.
Приблизительно с 8-9 лет начинается половое созревание девочки. Этот период характеризуется появлением слизистых выделений, которые в норме прозрачны, не имеют неприятного запаха и не причиняю беспокойства. Состав микрофлоры также меняется, в 60% случаев определяются лактобациллы, среда влагалища становится кислой, рН 4–4,5.
С юношеского периода (с 16 лет) микрофлора влагалища девушки становится такой же, как и у взрослых женщин.
Во время менструации общая численность и видовой состав микрофлоры немного меняется, но после ее окончания влагалищная микрофлора быстро возвращается к нормальному состоянию.
Изменения микрофлоры влагалища женщины в менопаузе
У женщин, достигших 45-летнего возраста, начинают появляться некоторые изменения в организме. Медицинский термин для этих изменений — климактерический синдром, но в обиходе их часто называют климаксом. Для женщин это переломное время, переход от зрелости к пожилому возрасту. Проявляется климакс сначала нарушением менструального цикла, а потом его прекращением. Во время наступления климакса постепенно угасают функции яичников – прекращается созревание фолликулов с яйцеклетками, женщина уже не сможет забеременеть.
В период климакса снижается выработка организмом женских гормонов эстрогенов, что вызывает постепенное разрушение слизистой оболочки мочеполового тракта. Причиняющие страдания мочеполовые расстройства, в том числе сухость влагалища, зуд и жжение, постоянно возникающие инфекции влагалища, хронический цистит, выворот слизистой оболочки уретры и пр. являются прямым следствием атрофии слизистой влагалища.
При обследовании у гинеколога во время менопаузы наблюдается исчезновение микрофлоры влагалища и изменение его рН. Разрушение вагинальной слизистой приводит к снижению количества лактобактерий и уменьшению количества молочной кислоты, постепенно микрофлора влагалища меняется на энтеробактерии, в основном кишечную палочку, и типичных представителей микрофлоры кожных покровов. Как и в детском периоде жизни, во время климакса происходит увеличение рН влагалищной среды до 5,5–6,8.
Особенности микрофлоры влагалища во время беременности
Во время беременности гормональный фон женщины меняется, что напрямую влияет и на «обитателей» слизистой оболочки влагалища. Усиливается выработка молочной кислоты, и из-за этого увеличивается количества грибов Candida albicans, являющихся возбудителями урогенитального кандидоза (или молочницы). В норме увеличение их количества протекает бессимптомно и не вызывает дискомфорта у женщины, а сразу после родов количество бактерий и грибов снижается до обычного. Но примерно в 20 % случаев Candida albicans вызывают развитие воспалений различной степени тяжести, беременные часто жалуются на дискомфорт, жжение в области влагалища и мочеполовых путей. Лечение таких воспалений затруднено токсическим действием на плод большинства противогрибковых препаратов. Эта проблема остается нерешенной, эффективных специфических средств, безопасных для системного (да и местного) применения у беременных, к сожалению, не существует.
СОСТАВ НОРМАЛЬНОЙ ВАГИНАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ
Нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста содержит большое разнообразие видов бактерий. В общем, все эти микроорганизмы можно разделить на 2 группы – аэробов (для существования им необходим кислород) и анаэробов (могут развиваться без доступа кислорода).
Общую характеристику флоры влагалища можно определить с помощью специального анализа – мазка на флору. Он является самым распространенным гинекологическим анализом и позволяет обнаружить многие заболевания половых органов женщины в случаях, когда необходимо подтвердить диагноз, поставленный врачом, или проверить результативность принятого лечения.
Нормы мазка подразумевают наличие следующих показателей:
Плоский эпителий — слой клеток, выстилающий влагалище и шейку матки. В нормальном мазке эпителий должен присутствовать. Если же мазок эпителий не содержит, то у врача-гинеколога есть основание предположить недостаток эстрогенов, избыток мужских половых гормонов. Отсутствие плоского эпителия в мазке свидетельствует об атрофии эпителиальных клеток. Увеличенное количество плоского эпителия – признак воспаления.
Лейкоциты мазка — норма до 15 единиц в поле зрения. Небольшое количество лейкоцитов будет считаться нормой лейкоцитов мазка, поскольку лейкоциты выполняют защитную функцию, препятствуют проникновению инфекции в половые органы женщины. Повышенные лейкоциты в мазке наблюдаются при воспалении влагалища (кольпит, вагинит). Чем больше лейкоцитов в мазке, тем острее протекает заболевание.
Золотистый стафилококк в мазке в небольших количествах — норма. Значительное повышение стафилококка в мазке, как и повышение лейкоцитов, может быть симптомом воспалительного процесса во влагалище или слизистой оболочки матки (эндометрит).
Палочки в мазке составляют нормальную микрофлору влагалища. Кроме палочек, в мазке не должно быть других микроорганизмов.
Гинекологические мазки могут содержать чужеродные микроорганизмы, указывающие на наличие инфекции в мазке. Результаты бактериоскопии мазка могут показать содержание следующих бактерий:
Кокки — в отличие от палочек это шаровидные бактерии. Кроме кокков, по результатам анализа мазка кокковая среда может содержать диплококки — двойные палочки в мазке или гонококки — симптом гонореи.
-
Mелкие палочки в мазке — это чаще всего гарднереллы — возбудители гарднереллеза или бактериального вагиноза.
«Ключевые» клетки в мазке (атипичные клетки) — это клетки плоского эпителия, склеенные с мелкой палочкой. Как при гарднереллах, если мазки содержат атипичные клетки, врач может поставить диагноз — дисбактериоз влагалища.
Грибок в мазке — признак кандидоза (молочницы). В скрытых (бессимптомных) стадиях молочницы грибок в мазке может обнаруживаться в виде спор.
Если результаты мазка влагалища указывают на наличие трихомонад, у врача есть все основания предположить у пациентки трихомониаз.
Даже если результаты бактериоскопии мазка показывают наличие кокков, мелкой палочки и «ключевых» клеток в мазке, свидетельствующих о бактериальном вагинозе, одних только результатов мазка бывает недостаточно для постановки диагноза. Вероятнее всего, врачу-гинекологу потребуется провести бактериологический посев и ДНК-диагностику (мазок методом ПЦР).
Почему результатов мазка бывает недостаточно для точной диагностики заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП)?
Врачи объясняют это следующими причинами:
- Вирусные, хламидийные, микоплазменные и уреаплазменные инфекции практически не определяются в урогенитальном мазке. Вирусы, хламидии, уреаплазмы и микоплазмы представляют собой микроорганизмы очень малых размеров, которые сложно заметить под микроскопом при обычном анализе мазка. Для диагностики этих инфекций существуют другие, более информативные методы (мазок ПЦР, ИФА-диагностика).
- Обнаруженный грибок в мазке — верный симптом молочницы. Но кандидоз может быть сопутствующим заболеванием, развившимся на фоне более серьезной половой инфекции.
- Повышенные лейкоциты при микроскопии мазка могут быть следствием ошибочной диагностики, при случайном попадании в мазок при взятии гноя. Большое количество лейкоцитов мазка помешает лаборанту «увидеть» возбудителя ЗППП.
Во многих случаях влагалищный мазок позволяет выявить инфекцию в мазке, но не «природу» (возбудителя) этой инфекции и что не менее важно — с помощью мазка невозможно выяснить чувствительность этих возбудителей к определенным антибиотикам. Эту проблему можно решить проведением бактериологического посева.
ВИДОВОЙ СОСТАВ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА
Для определения видового состава вагинальной микрофлоры (т. е., какие именно бактерии «населяют» влагалище) у женщины берут бакпосев на флору. Данное исследование помогает не только определить возбудителя заболевания, но и узнать его количество и препараты, к которым он чувствителен (антибиотикограмма).
В норме наибольшее содержание в микрофлоре имеют лактобактерии (палочки Додерлейна), число которых может достигать 109 КОЕ/мл. Мы уже говорили о том, что лактобактерии помогают защищать женские половые органы от инфекций. Таким образом, определяющим фактором состояния вагинальной микрофлоры является наличие лактобацилл и их количество.
Бифидобактерии также входят в состав нормальной микрофлоры влагалища. У здоровых женщин репродуктивного возраста они имеются в концентрациях 103 — 107 КОЕ/мл. Как и лактобактерии, они участвуют в поддержании во влагалище кислой среды. К тому же, бифидобактерии вырабатывают аминокислоты и витамины, которые активно используются организмом человека в его метаболизме.
Пептострептококки являются третьей составляющей частью нормальной флоры (флоры Додерлейн). Их количество составляет 103 -104 КОЕ/мл. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной флоры женских половых органов, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. Также пептострептококки вместе с другими патогенными микроорганизмами в большом количестве случаев выделяют при бактериальном вагинозе.
Пропионобактерии за счет вырабатываемых ими органических кислот обладают иммуностимулирующими свойствами. Выделяются в количествах, не превышающих в норме 104 КОЕ/мл.
Количество гарднерелл нередко достигает 106 КОЕ/мл. G. vaginalis являются возбудителями бактериального вагиноза.
Во влагалище здоровых женщин коринебактерии обнаруживаются в количестве 104 — 105 КОЕ/мл. Генитальные микоплазмы, стафилококки встречаются в количестве не более 104 КОЕ/мл.
Количество стрептококков в вагинальном отделяемом значительно варьирует и по разным данным составляет 104 — 105 КОЕ/мл. Энтерококки часто обнаруживаются при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы.
Энтеробактерии — E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., а также P. aerugenosa встречаются в количестве 103 — 104 КОЕ/мл и могут быть причиной урогенитальных инфекционных заболеваний.
Грибы рода Candida определяются в количестве до 104 КОЕ/мл, не вызывая воспаления. Количество грибов может повышаться при беременности.